Korzystając ze świadczeń z ubezpieczenia chorobowego należy pamiętać, że w określonych sytuacjach ZUS może zażądać zwrotu zasiłku. Obowiązek zwrotu nienależnie pobranych świadczeń powstanie, jeśli ZUS ustali, że prawo do zasiłku ustało lub nigdy nie istniało. Kiedy mamy do czynienia z takimi przypadkami? Obowiązek zwrotu zasiłku powstanie, gdy:
- ubezpieczony wykorzystał pełny okres zasiłkowy (okres zasiłkowy trwa 182 dni);
- ubezpieczony w czasie niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową;
- ubezpieczony wykorzystywał zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem;
- ubezpieczony posiadał prawo do innych świadczeń;
- ubezpieczony nie osiągnął tzw. okresu wyczekiwania (90 dni podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu)
W sytuacji, kiedy zasiłek został wypłacony, a w sprawie zaistniała jedna ze wskazanych powyżej okoliczności, ZUS ma prawo wydać decyzję zobowiązującą do jego zwrotu. Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. Odsetki, z zastrzeżeniem ust. 1a, są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.
Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń, zgodnie z art. 84 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniach społecznych, uważa się:
- świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;
- świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.
Ważne: Obowiązek zwrotu świadczenia spoczywa tylko na osobie, która przyjęła kwoty w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. „Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 u.s.u.s.), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającegoświadczenie (art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s.). Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń” (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19.05.2022 r., sygn. akt: I USK 429/21, LEX 3439373).
W uzasadnionych przypadkach ZUS może odstąpić od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń w całości lub w części. Możliwe jest również odroczenie płatności lub rozłożenie zaległości na raty. Odstąpienie od żądania zwrotu jest decyzją uznaniową, jednak nie oznacza to dowolności w ocenie. Poniżej stanowiska sądów w sprawie odstąpienia od żądania zwrotu świadczeń i rozłożenia na raty:
- „Dokonując oceny występowania okoliczności, które uznaje się za szczególnie uzasadnione w rozumieniu art. 84 ust. 8 pkt 1 u.s.u.s., należy kierować się stanem majątkowym i rodzinnym dłużnika, jak też realną możliwością zwrotu, w tym możliwością podjęcia pracy pozwalającej na zwrot świadczeń” – wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 04.11.2021 r., sygn. akt: III AUa 191/20 LEX 3329680.
- ”W ramach katalogu przykładowych okoliczności uzasadniających stosowanie ulg wskazuje się: brak majątku, z którego możliwe byłoby dochodzenie od osoby zobowiązanej zwrotu świadczeń; ustalenie, że w przypadku zwrotu świadczeń osoba zobowiązana lub osoby pozostające na jej utrzymaniu zostałyby pozbawione niezbędnych środków utrzymania; ciężką chorobę powodującą niezdolność do pracy lub niepełnosprawność osoby zobowiązanej, członka jej rodziny lub innej osoby pozostającej na jej utrzymaniu; wiek osoby zobowiązanej; zdarzenia losowe (kradzież, wypadek, pożar, powódź, inne klęski żywiołowe) powodujące szczególne trudności w sytuacji materialnej osoby zobowiązanej” – wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 04.11.2021 r., sygn. akt: III AUa 191/20 LEX 3329680.
- „Decyzję w przedmiocie odstąpienia od żądania zwrotu należności podejmuje organ rentowy. Decyzje te należą do kategorii decyzji uznaniowych co oznacza, iż w razie występowania po stronie ubezpieczonego szczególnej sytuacji organ może, lecz nie musi odstąpić od żądania zwrotu. Decyzje te choć uznaniowe, nie mogą być jednak dowolne, co oznacza, że odnosić się one muszą do realiów konkretnej sprawy i uwzględniać wszystkie związane z nią okoliczności.” – wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 29.08.2018 r., sygn. akt: III AUa 136/18, LEX 2575784.
- Pod pojęciem okoliczności „szczególnie uzasadnionych” zawartych w art. 84 ust. 8 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, należy rozumieć to, że przypadki jego zastosowania winny mieć charakter wyjątkowy, a przepis ten nie powinien być interpretowany rozszerzająco. Są to wyjątkowe przypadki, kiedy ubezpieczony ze względu na stan zdrowia, brak pracy, tragiczne zdarzenie losowe, sytuację rodzinną, znalazł się w takiej sytuacji, że zwrot świadczenia uniemożliwi bądź znacznie dotkliwie utrudni mu bieżące funkcjonowanie i zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych. (…) W ramach katalogu przykładowych okoliczności uzasadniających stosowanie ulg wskazuje się: brak majątku, z którego możliwe byłoby dochodzenie od osoby zobowiązanej zwrotu świadczeń; ustalenie, że w przypadku zwrotu świadczeń osoba zobowiązana lub osoby pozostające na jej utrzymaniu zostałyby pozbawione niezbędnych środków utrzymania; ciężką chorobę powodującą niezdolność do pracy lub niepełnosprawność osoby zobowiązanej, członka jej rodziny lub innej osoby pozostającej na jej utrzymaniu; wiek osoby zobowiązanej; zdarzenia losowe (kradzież, wypadek, pożar, powódź, inne klęski żywiołowe) powodujące szczególne trudności w sytuacji materialnej osoby zobowiązanej”. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 11.04.2018 r., sygn. akt: III AUa 73/18, LEX 2546163.
- „W sprawie mającej za przedmiot odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego, badaniu podlegają okoliczności faktyczne wskazujące na wystąpienie po stronie ubezpieczonego takiego stanu, w którym zwrot nienależnie pobranych świadczeń uniemożliwi, bądź znacznie utrudni mu bieżące funkcjonowanie i zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych. Mogą to być okoliczności związane ze stanem zdrowia, brakiem pracy, tragicznym zdarzeniem losowym oraz sytuacją rodzinną. Nie powinno przy tym budzić wątpliwości, iż ocena, czy w realiach danej sprawy występują szczególnie uzasadnione okoliczności umożliwiające odstąpienie od żądania zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, winna mieć charakter zindywidualizowany i odnosić się do stanu rodzinnego i majątkowego wnioskującego o odstąpienie dochodzenia zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, biorąc także pod uwagę stan jego zdrowia i możliwości podjęcia pracy pozwalającej na zwrot nienależnie pobranego świadczenia”. – wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 05.04.2018 r., sygn. akt: III AUa 43/18, LEX 2484187.
Ważne: Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń ulegają przedawnieniu po upływie 10 lat, licząc od dnia uprawomocnienia się decyzji ustalającej te należności. W przypadku osoby, która nienależnie pobrała świadczenie, decyzji, nie wydaje się później niż w terminie 5 lat od ostatniego dnia okresu, za który pobrano nienależne świadczenie.
Opublikował: Katarzyna Krasowska
Data publikacji: 2023-01-02 16:40:41
Powrót do aktualności